Приложение №3
к приказу № 77/3 от 31.08.2023 г
«Об оказании дополнительных платных образовательных
услуг в МАОУ «Лицей №21»
в 2022/23 учебном году

Директору МАОУ «Лицей №21»
Демаковой Л.Н.
О т_________________________
(ФИО родителя (законного представителя)

Прописан по адресу:_____________
Домашний телефон: ____________
(Сотовый телефон) _____________

Заявление.

Прошу зачислить в группу по курсу:

Моего (мою) сына (дочь)_______________________________________________________
{Фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

На платной основе с «___ » _____________ 20___ г. по «___ » ________________ 20___ г.
С Уставом МАОУ «Лицей №21»
Лицензией на осуществление образовательной деятельности
Свидетельством о государственной аккредитации
Положением о Порядке оказания платных образовательных услуг
Учебным планом, годовым календарно-учебным графиком
Образовательной программой по курсу_____________________
Полной стоимостью платной образовательной услуги
О знакомлен__________________
{Подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка________________________
_________________________ __ ____________ в образовательной орг анизации МАОУ «Лицей №21»
на период обучения.
Дата

Подпись